黃劍輝：醫(yī)療衛(wèi)生需求10年內(nèi)達15萬億 中國醫(yī)衛(wèi)體制改革路在何方
2020年4月2日
黃劍輝，CCG特邀高級研究員，中國民生銀行研究院院長
本文為黃劍輝擔(dān)任組長的研究課題。研究結(jié)果預(yù)計：到2030年，我國醫(yī)療衛(wèi)生市場需求將達到15萬億元，2040年達到29萬億元，2050年達到37萬億元。?
黨的十九大報告提出，“永遠(yuǎn)把人民對美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)，增進民生福祉是發(fā)展的根本目的”，“在幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶上不斷取得新進展”。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)直接關(guān)系到人民的健康福祉，是滿足人民對美好生活向往的最基礎(chǔ)前提。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革已涉入“深水區(qū)”，廣大人民群眾“看病難、看病貴”的問題依然較為突出，新冠肺炎疫情暴露出的公共衛(wèi)生短板引發(fā)民眾對現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制機制弊端的廣泛關(guān)注。
本文基于需求導(dǎo)向、問題導(dǎo)向，從醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革的政策背景、存在不足、時代發(fā)展需要三方面入手，通過回顧我國醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革的發(fā)展歷程，分析美國、英國、德國、丹麥、日本、韓國、新加坡、中國香港及中國臺灣等國家和地區(qū)，以及我國福建省三明市、江蘇省宿遷市等地方政府推進醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革的經(jīng)驗與啟示，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生市場巨大的需求空間，研究提出我國醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革“政府市場雙到位、公立民營雙發(fā)展、中醫(yī)西醫(yī)雙融合、公平效率雙兼顧、醫(yī)生患者雙滿意”的戰(zhàn)略愿景和短中長期發(fā)展目標(biāo)，并從完善頂層設(shè)計、加大財政投入、加快公立醫(yī)院體系改革、加快對內(nèi)對外開放、推廣數(shù)字化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、加強醫(yī)務(wù)人員權(quán)益保障、設(shè)立醫(yī)療消費者權(quán)益保護局、強化國際合作等方面提出政策建議。
一、中國亟待加快醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革
自黨的十五大首次提出“兩個一百年”奮斗目標(biāo)，到黨的十九大清晰擘畫全面建成社會主義現(xiàn)代化強國的時間表、路線圖，醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革始終是全面建成小康社會，建設(shè)富強、民主、文明、和諧、美麗的社會主義現(xiàn)代化國家的重要內(nèi)容和關(guān)鍵組成部分。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革已步入“深水區(qū)”，面臨醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)有待健全、公共衛(wèi)生服務(wù)短板有待補齊、分級診療體系有待重塑、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度有待完善、民營醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營環(huán)境有待優(yōu)化、藥品供應(yīng)保障體系有待改進、多層次全面醫(yī)保體系有待建立、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”應(yīng)用有待推廣等諸多深層次問題，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革刻不容緩。
2019年，我國人均GDP超過1萬美元，經(jīng)濟中高速增長為建立高質(zhì)量醫(yī)療體系奠定堅實基礎(chǔ)，消費結(jié)構(gòu)升級為建立高質(zhì)量醫(yī)療體系創(chuàng)造廣闊空間，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)發(fā)展為經(jīng)濟增長方式轉(zhuǎn)變提供充足動能，科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新為建立高質(zhì)量醫(yī)療體系提供有力支撐，建立高質(zhì)量的醫(yī)療體系成為實現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展惠及廣大群眾的當(dāng)務(wù)之急。
二、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革的發(fā)展歷程
新中國成立前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系經(jīng)歷了長期低水平發(fā)展。1840年前，權(quán)貴階層壟斷醫(yī)療資源，民間郎中成為百姓就醫(yī)的主要渠道；1840~1948年，近代西方醫(yī)療體系由傳教士全面帶入中國，為我國近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了積極作用。
新中國成立以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革取得了較為突出的成就，主要經(jīng)歷了計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療衛(wèi)生體制的建設(shè)階段，改革開放后醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化探索和推廣階段，以及醫(yī)療改革的公益性回歸、新醫(yī)改啟動階段。
在1949~1977年的計劃經(jīng)濟時期醫(yī)療衛(wèi)生體制的建設(shè)階段，確立了政府的主導(dǎo)投入地位，較好地實現(xiàn)了公平性，在城市和農(nóng)村實現(xiàn)了低水平、廣覆蓋的醫(yī)療保障體制，保證了福利為核心的醫(yī)療衛(wèi)生政策的高效制定和實施，但也面臨整體發(fā)展水平不高、效率低下、醫(yī)療費用上漲過快、國家財政負(fù)擔(dān)較大等問題。
在1978~2003年的醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化探索和推廣階段，醫(yī)療衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量大大提高，一定程度解決了當(dāng)時存在的醫(yī)院微觀效率低下、服務(wù)供給不足問題，財政支出負(fù)擔(dān)過重的問題得到了明顯改觀，但同時也影響了醫(yī)療機構(gòu)公益性的發(fā)揮，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理問題逐步凸顯，百姓看病難、看病貴的問題日益顯現(xiàn)。
2003~2008年，醫(yī)療改革的決策方向逐漸回歸到公益性的軌道上來，實現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋和相對公平成為了醫(yī)療衛(wèi)生決策的主要考量方向。
2009年以來，新醫(yī)改啟動，帶來了積極變化，但新醫(yī)改仍然具有繼續(xù)完善的空間，需要進一步深化體制機制改革。
從全球改革經(jīng)驗看，醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革是世界性難題。不同國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展模式各不相同，有自身較為突出的優(yōu)勢，也面臨著不同的問題。
美國是所有發(fā)達國家中唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的國家，建立了高度市場化的商業(yè)醫(yī)療保險體系，其醫(yī)療水平在全球領(lǐng)先，但高昂的醫(yī)療服務(wù)費用也備受詬??；
英國堅持公平普惠的國家衛(wèi)生服務(wù)體系，是全球歷史最悠久、最健全的國家衛(wèi)生體系，真正實現(xiàn)了對全體英國國民“從襁褓到墳?zāi)埂钡拿赓M醫(yī)療服務(wù)全覆蓋，然而，在追求高福利水平與公平性的同時，也以政府的巨大財政壓力和低效率為代價；
德國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系比較完善，近些年來不斷推行各項改革，改革的基本目標(biāo)包括減少政府財政支出、強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的競爭、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率、減少醫(yī)療服務(wù)的不平等性等方面；
丹麥與英國類似，實施全民免費醫(yī)療保險制度，居民有權(quán)免費到指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也同樣面臨患者平均候診時間過長、醫(yī)療保險水平過高帶來的國民高稅率以及國家財政負(fù)擔(dān)加劇等問題；
日本積極通過控制醫(yī)療費用以提升醫(yī)療績效，伴隨著老齡化和醫(yī)療技術(shù)的進步，到20世紀(jì)90年代末，醫(yī)療費用每年迅速增加，加之經(jīng)濟泡沫破滅之后，財政狀況持續(xù)惡化，為此日本政府進行了多次帶有濃厚財政對策色彩的醫(yī)療制度改革；
韓國強制性醫(yī)療保險計劃覆蓋全民，國民能夠真正享受到平等醫(yī)療服務(wù)，具備完善、總體覆蓋面廣的優(yōu)勢，但仍不可忽視該體制下醫(yī)保水平較低、民眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重等問題；
新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生體制明確“個人負(fù)責(zé)”為主、“政府補助”為輔的責(zé)任定位，建立起兼顧公平和效率的醫(yī)療保障體系，私立醫(yī)院給予醫(yī)生的競爭性報酬迅速上升，為留住經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員，公立醫(yī)院提高了相關(guān)津貼，也因此面臨繁重的財政壓力；
中國香港以公立醫(yī)療為主，私立醫(yī)療為輔的二元醫(yī)療體系，形成了政府為主導(dǎo)的籌資體系，但衛(wèi)生總費用持續(xù)增長給香港特區(qū)政府帶來巨大壓力，同時，全民保障式的醫(yī)療服務(wù)必然伴隨著醫(yī)療服務(wù)的供給短缺和效率低下；
中國臺灣的全民健康保險以低保費、公平和適宜的醫(yī)療品質(zhì)著稱，被認(rèn)為是全球醫(yī)療保障制度中較為成功的范例之一，但也存在健保資金財務(wù)狀況不佳、健保藥費負(fù)擔(dān)沉重、醫(yī)療資源過度使用、對低收入群體而言門檻較高等問題。
不同國家和地區(qū)面臨的問題和挑戰(zhàn)有諸多相似之處，通過借鑒吸取其經(jīng)驗、教訓(xùn)，可為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革提供有益參考。需要注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革需要綜合考慮本國經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源條件、政治制度、文化等基本國情，我國不能直接照搬其他國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生體制機制，而是需要結(jié)合現(xiàn)實國情和主要矛盾，因地制宜地進行改革，并漸進式地制定出符合我國實際情況的戰(zhàn)略愿景、發(fā)展目標(biāo)以及改革方案。
四、部分地方政府推進改革的經(jīng)驗教訓(xùn)
從國內(nèi)改革經(jīng)驗看，福建省三明市以公立醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能為導(dǎo)向，以“建機制、堵浪費、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益”為總體思路，實施“三醫(yī)聯(lián)動”，整體推進市縣22家公立醫(yī)院綜合改革。通過改革，適當(dāng)控制了醫(yī)藥費用增長過快勢頭，抑制了過度擴張和對基層人才、病人“雙虹吸”效應(yīng)，得到了中央領(lǐng)導(dǎo)、國家有關(guān)部委的高度認(rèn)可。三明市的“三醫(yī)聯(lián)動”“一盤棋”推進改革，是改革成功的關(guān)鍵，也正是三明醫(yī)改難能可貴的地方，值得全國推廣和學(xué)習(xí)借鑒。
江蘇省宿遷市醫(yī)改的重點是政府退出醫(yī)療服務(wù)市場，由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)向“管醫(yī)院”。同時，建立社會投資機制、鼓勵市場競爭機制、引入企業(yè)經(jīng)營機制。醫(yī)療機構(gòu)在改革中不斷引進社會資本、加大投入。在宿遷民營醫(yī)院規(guī)模不斷擴張、服務(wù)量及份額不斷提高，人員總量不斷擴大的背后，管理理念落后、醫(yī)療服務(wù)水平不高、高級醫(yī)療人才匱乏及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺等問題越來越突出，沒有從根本上解決患者看病貴的問題。
五、我國醫(yī)療衛(wèi)生市場需求空間分析
從世界主要經(jīng)濟體比較角度分析，我國醫(yī)療衛(wèi)生市場有較大需求空間；從我國省級區(qū)域比較角度分析，中西部醫(yī)療衛(wèi)生市場有較大增長潛力；從人口結(jié)構(gòu)、居民收入、城鎮(zhèn)化水平角度分析，放開計劃生育、老齡化將推動醫(yī)療衛(wèi)生需求高速增長。
本文利用我國1978~2018年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建經(jīng)濟模型，定量回歸研究人口老齡化、兒童人口增加、居民收入提高、城鎮(zhèn)化水平提高對醫(yī)療費用支出的影響，并結(jié)合對2020~2050年間全國衛(wèi)生費用支出總額數(shù)據(jù)的預(yù)測，以此來測算未來醫(yī)療衛(wèi)生市場需求空間。
研究表明，2020~2050年全國衛(wèi)生費用支出規(guī)模將不斷提升，醫(yī)療衛(wèi)生市場需求明顯擴大。預(yù)計到2030年，我國醫(yī)療衛(wèi)生市場需求將達到15萬億元，2040年達到29萬億元，2050年達到37萬億元。
六、改革的戰(zhàn)略愿景及發(fā)展目標(biāo)
根據(jù)上述研究，我們建議，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革的戰(zhàn)略愿景可確定為：政府市場雙到位、公立民營雙發(fā)展、中醫(yī)西醫(yī)雙融合、公平效率雙兼顧、醫(yī)生患者雙滿意。
短期目標(biāo)：到2025年，主要健康指標(biāo)進入中高收入國家行列，人均預(yù)期壽命達到78.0歲，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達到2.8人；加快推進“管辦分開”、“政事分開”；公立醫(yī)療機構(gòu)在公平可及性、就醫(yī)便利性方面全面改善，民營醫(yī)療機構(gòu)進一步發(fā)展；醫(yī)生患者雙方滿意度均得到提升，醫(yī)患關(guān)系得以緩解。
中期目標(biāo)：到2030年，主要健康指標(biāo)進入高收入國家行列，人均預(yù)期壽命達到79.0歲，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達到3.0人；政府與市場邊界基本明確；以社區(qū)為基礎(chǔ)的“正三角”公立醫(yī)療服務(wù)體系基本建立，民營醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營環(huán)境大幅改善；醫(yī)患糾紛大幅下降。
長期目標(biāo)：到2049年，主要健康指標(biāo)進入中等發(fā)達國家行列；人均預(yù)期壽命達到81.0歲，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)達到3.3人；政府與市場有機融合、各司其職；形成公立醫(yī)院、民營醫(yī)院協(xié)同發(fā)展的多層次供給體系；全面實現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革是較為復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及衛(wèi)生、醫(yī)療、藥品、社會保障等多個領(lǐng)域，需要打破利益固化的藩籬，形成新的利益平衡。需要階梯式進行公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系“四位一體”的聯(lián)動改革。
一是以理順政府市場關(guān)系為核心，完善頂層設(shè)計并統(tǒng)籌推動醫(yī)改政策落地。具體包括推動并完善立法，為醫(yī)療衛(wèi)生體制機制改革提供法制保障；提升疾控中心（CDC）管理層級并強化其權(quán)責(zé)，提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理能力，補齊公共衛(wèi)生管理短板，形成“防治并重”的發(fā)展模式；轉(zhuǎn)變政府職能，建立公平、高效的醫(yī)療服務(wù)體系；推動藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域供給側(cè)改革，完善藥品供應(yīng)保障體系；多措并舉，加快實現(xiàn)“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的醫(yī)保體系。
二是以民眾共享經(jīng)濟發(fā)展成果為導(dǎo)向，各級政府逐步加大醫(yī)療衛(wèi)生財政投入。包括高度重視“社會性基礎(chǔ)設(shè)施” 建設(shè)，提升醫(yī)療衛(wèi)生財政支出占比；實現(xiàn)政府監(jiān)督和體制改革相結(jié)合，確保財政投入帶動效應(yīng)；充分發(fā)揮補短板、調(diào)結(jié)構(gòu)、降費用功能，推動財政資金的合理利用。
三是以加強覆蓋城鄉(xiāng)、全民的公立醫(yī)療體系建設(shè)為重點，著力改革管理體制機制。包括推進醫(yī)療資源在區(qū)域、城鄉(xiāng)和層級優(yōu)化配置，完善分級診療體系；推動公立醫(yī)院管理體制改革；完善現(xiàn)代公立醫(yī)院績效考核、患者服務(wù)、預(yù)算管理、成本核算等制度機制，逐步推行公立醫(yī)院編制備案制。
四是以加快對內(nèi)對外開放為抓手，促進多元化、高質(zhì)量、高效率的供需匹配。一方面，加快對內(nèi)開放，推進非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域充分引入社會資本，為民營醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境，促進民營醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展；另一方面，加快對外開放，持續(xù)完善外資醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入制度，穩(wěn)步加大外資醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)供給。
五是以提升醫(yī)療服務(wù)覆蓋率和便利性為目標(biāo)，積極布局?jǐn)?shù)字化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。包括完善數(shù)字化服務(wù)流程，提升民眾就醫(yī)便利性；推進“互聯(lián)網(wǎng)+”在線診療，拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)涵；推進醫(yī)療服務(wù)的數(shù)字化技術(shù)改進，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
六是以提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)獲得感為關(guān)鍵，切實保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。包括完善考核和薪酬分配機制，推進醫(yī)務(wù)人員收入合法化、合理化、陽光化；加強權(quán)益保障與宣傳引導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)尊嚴(yán)。
七是以提升患者滿意度為宗旨，設(shè)立醫(yī)療衛(wèi)生消費者權(quán)益保護局。在各級衛(wèi)健委內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療衛(wèi)生消費者權(quán)益保護局，致力于健全完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的消費權(quán)益保護機制和保護措施，組織受理、調(diào)查和調(diào)解醫(yī)療衛(wèi)生消費投訴，開展監(jiān)督檢查、教育、咨詢等工作，多管齊下緩解醫(yī)患矛盾。
八是以強化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域國際合作為著力點，踐行構(gòu)建人類命運共同體。包括完善重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)對的國際合作機制，共同維護世界公共衛(wèi)生安全；從國家、醫(yī)療衛(wèi)生主管部門、社會組織、醫(yī)療機構(gòu)等多個層面，開展常態(tài)化的機構(gòu)與人才交流；強化醫(yī)藥創(chuàng)新研發(fā)國際合作；推動中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)現(xiàn)代化進程，并從人才培養(yǎng)、理論研究、臨床應(yīng)用等方面，持續(xù)推動中西醫(yī)融合發(fā)展。
（黃劍輝系中國民生銀行研究院院長、課題組組長。課題組副組長為中國民生銀行研究院院長助理李巖玉。課題組成員包括董運佳、王潤、劉昊 、郭曉蓓、丁陽、趙金鑫 、孔雯、孫瑩、張雨陶、伊楠、程斌琪）
文章選自鳳凰網(wǎng)，2020年3月29日
